Adeziune

Adeziune

Dacă doriţi să deveniţi membri ai asociaţiei noastre, puteţi completa următoarea adeziune pe care ne-o puteţi transmite scanată pe e-mail :

Către: Centrul de Consultanţă pentru Victimele Rutiere – CCVR România

ADEZIUNE

Subsemnatul/a ……………………………………………., cetăţean român, fiul/fiica lui ……………………… şi a/al …………………………….., născut/ă la data de ……………. în localitatea …………………………… judeţ/sector ……………… domiciliat/ă în ……………………….., strada ……………………………… nr ……. Bloc …….., scara ……, etaj …, ap ……, judeţ/sector ………….…………. posesor/are al B.I. / C.I. seria … nr …………….. eliberat de ………… la data de ……………………, telefon ……………………., e-mail ……………………………………………………..…………, având funcţia de …………………………………, la ….…………………………,

Am luat la cunoştinţă de prevederile statului CCVR România şi mi le-am însuşit şi doresc să devin membru cu drepturi depline.

Menţionez că eu (sau un membru al familie mele), (nu) am suferit consecinţele accidentului de circulaţie din data de…………………………………………………………..…

Descrierea situaţiei pe scurt …………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data……………………

Semnătura …………………………

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s

%d blogeri au apreciat asta: